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Le tiers payant à la loupe

Publié le mercredi 3 janvier 2018 par Terriscope

Dans le cadre du tiers payant, la Sécurité sociale et votre assurance complémentaire santé règlent directement les professionnels et établissements de santé à votre place. Comment fonctionne le tiers payant ? Qui peut en bénéficier ? Qu’en est-il de sa généralisation ? Le point.

visuel Le tiers payant à la loupe
© Périg MORISSE - stock.adobe.com

Le tiers payant dispense le patient d'avance de frais auprès des prestataires de soins. Cette facilité peut concerner la part Sécurité sociale seule ou le montant total de l'acte (part obligatoire et part complémentaire). Quand elle s’applique aux deux, on parle de tiers payant intégral. Les professionnels de santé se font rémunérer directement par la Sécurité sociale et éventuellement par l’organisme complémentaire.

Depuis le 1er janvier 2017, les femmes enceintes et les malades souffrant d'une affection de longue durée (ALD) ont droit au tiers payant sur leurs consultations médicales.  Il peut également être proposé à tous les patients sur la part obligatoire (Sécurité sociale) mais cela n'est pas une obligation. La généralisation de l’avance de frais pour tous les patients, initialement prévue au 30 novembre 2017, a pour le moment été repoussée par le gouvernement.

Soins, génériques…

Le tiers payant s’applique automatiquement à certaines situations : les soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle, les consultations de contraception pour les mineures de 15 à 17 ans, les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé et les examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants et adolescents. Il s’applique aussi très fréquemment aux examens de radiologie et aux analyses médicales.

A ces situations s’ajoutent les soins dispensés aux patients disposant de faibles ressources et ceux en lien avec un acte de terrorisme. Le tiers payant est aussi pratiqué par le pharmacien lors de la délivrance de médicaments remboursés par l'Assurance maladie. A condition que le patient accepte des médicaments génériques. C’est le principe du "tiers payant contre génériques" (cf. encadré ci-dessous).

Carte Vitale et de mutuelle

Pour bénéficier du tiers payant, il est indispensable de présenter sa carte Vitale à jour, sa carte de mutuelle pour un tiers payant intégral ou son attestation de couverture maladie universelle complémentarité le cas échéant.

Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, le dispositif est applicable mais le patient est uniquement remboursé du ticket modérateur. A noter que la dispense totale d’avance ne s’applique pas aux frais non pris en charge par la Sécurité sociale (médicaments et accessoires non remboursés, médecines alternatives…) et aux dépassements d'honoraires.