De "affection de longue durée" à "tiers payant" en passant par "labellisation", retrouvez dans ce glossaire les principales notions relatives à la santé, à la prévoyance et à la protection sociale des agents territoriaux.
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A
Acunpuncture
Branche de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles en des points précis de la surface du corps d’un patient pour soigner différentes maladies ou provoquer un effet analgésique.
Source : Larousse.fr
Affection de longue durée (ALD)
Maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (diabète, maladie d’Alzheimer, sclérose en plaques…). Les soins des patients concernés peuvent, dans certains cas, être pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % de la base de remboursement.
Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (AACS ou ACS)
Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire, grâce à une réduction du montant de la cotisation. Accordée pour un an renouvelable, cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer.
Assurance maladie obligatoire
Elle est constituée de trois principaux régimes :
- le régime général de Sécurité sociale géré par l'Assurance maladie (caisses primaires d’assurance maladie - CPAM),
- le régime agricole géré par la Mutualité sociale agricole (MSA) qui couvre les exploitants et les salariés agricoles,
- le Régime social des indépendants (RSI) qui couvre les artisans, les commerçants, les professionnels libéraux et les auto-entrepreneurs.
Il existe également d'autres régimes dits spéciaux. Par exemple, le régime de la SNCF, de la RATP, de l’armée, des habitants d’Alsace-Lorraine ou encore celui des mines…
Synonymes : régimes obligatoires (RO), Sécurité sociale.
Ayant droit
Membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) non assuré social à titre personnel.
B
Base de remboursement
Tarif de référence permettant à la Sécurité sociale de déterminer le montant de ses remboursements. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Synonyme : tarif de convention
Bénéficiaire
Personne bénéficiant des prestations au titre de la garantie qu’elle a souscrite.
C
Complémentaire santé
Organisme également appelé "mutuelle", "mutuelle santé" ou "assurance complémentaire", prenant une partie ou la totalité des frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale, moyennant le paiement d’une cotisation.
Congé de longue durée (CLD)
Il est accordé en cas de tuberculose, poliomyélite antérieure aiguë, déficit immunitaire grave et acquis, affections cancéreuses ou maladies mentales. Il peut durer jusqu'à cinq ans. Le traitement indiciaire est versé intégralement pendant trois ans puis réduit de moitié les deux années suivantes. Il ne concerne que les agents titulaires affiliés à la CNRACL (caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales).
Congé longue maladie (CLM)
Il est accordé en cas de maladie invalidante et de gravité confirmée, nécessitant un traitement et des soins prolongés. Une liste indicative des affections pouvant ouvrir droit à un congé de longue maladie a été fixée par arrêté. Lorsque le bénéficie du congé de longue maladie est demandé pour une affection qui ne figure pas sur cette liste, le comité médical départemental est compétent. Le traitement indiciaire est versé intégralement pendant un an puis réduit de moitié les deux années suivantes. Le CLM ne concerne que les agents titulaires affiliés à la CNRACL (caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales). Pour les mêmes affections, les contractuels peuvent prétendre au Congé grave maladie (CGM).
Congé maladie ordinaire (CMO)
Il est accordé en cas de maladie sans gravité particulière ou d’accident. Il ouvre droit au versement du traitement indiciaire en intégralité pendant trois mois uniquement, puis neuf mois à demi-traitement (consécutifs ou fractionnés), en ce qui concerne les agents affiliés à la CNRACL (caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales).
Contrat "responsable et solidaire"
Une complémentaire santé est dite "solidaire" lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La complémentaire santé "responsable" a pour objectif d'encadrer les dépenses de santé grâce au respect d'un certain nombre d'obligations et d'interdictions en termes de prestations santé, notamment :
- la prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant afin d'encourager les patients à respecter le parcours de soins coordonnés,
- l'absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro,
- pour les patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant, l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations,
- la prise en charge totale de deux prestations liées à la prévention.
Convention de participation
Procédure permettant une participation financière de l’employeur à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique territoriale. Elle repose sur la sélection, par un appel à concurrence, d’un contrat ou règlement respectant des principes de solidarité fixés par décret, complémentaire avec les dispositions du statut de la fonction publique territoriale, et accessible aux retraités de la collectivité. La convention de participation est conclue pour six ans, prorogeable un an pour des motifs d’intérêt général.
D
Délai de carence ou délai d’attente
Egalement appelé "période de stage", ce délai correspond au laps de temps entre la souscription de garanties auprès d’une mutuelle ou d’une assurance complémentaire santé et le moment à partir duquel le nouvel adhérent peut commencer à être remboursé.
Dépassement d’honoraires
Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’Assurance maladie et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements si ses garanties le prévoient.
Dépenses réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.
E
Entente préalable
Accord de prise en charge donné par la caisse d’assurance maladie pour certains soins tels que les actes de kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel, ceux effectués en série ou en nombre (rééducation, orthophonie, orthoptie…), les soins d’orthopédie dento-faciale…
Etablissement conventionné Sécurité sociale
Etablissement agréé pour donner des soins aux assurés sociaux, qui a conclu une convention avec un organisme de Sécurité sociale.
Exonération du ticket modérateur
Sont exonérées du paiement du ticket modérateur les personnes prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale en raison de leur état de santé. L’exonération est souvent partielle et limitée aux soins ayant trait à une pathologie (par exemple, les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle) ou liés à une situation particulière (par exemple, les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance).
F
Forfait journalier hospitalier (FJH)
Participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien liés à son hospitalisation dans un établissement de santé, au-delà de 24 heures. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire mais généralement pris en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés comme les personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, celles soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, les femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…
Frais réels
Correspondent à une prise en charge par la mutuelle ou l’assurance maladie complémentaire de la totalité des dépenses engagées par l’assuré.
Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments (0,50 €), les actes paramédicaux (0,50 €) et les transports sanitaires (2 €).
G
Garantie
Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé, à un niveau prévu à l’avance par un contrat ou l’adhésion à un règlement.
Générique
Réplique exacte d’un autre médicament dit "princeps", dont il possède les mêmes caractéristiques. Les génériques sont vendus de 10 à 30 % moins chers que les médicaments de référence.
H
Homéopathie
Méthode thérapeutique consistant à prescrire à un malade, sous une forme fortement diluée et dynamisée, une substance capable de produire des troubles semblables à ceux qu’il présente.
Source : Larousse.fr
I
Institution de prévoyance
Organismes assureurs paritaires et non lucratifs, elles gèrent des contrats collectifs d’assurance de personnes, souscrits par les entreprises au bénéfice des salariés, dans le cadre des accords d’entreprises ou de branches professionnelles. Relevant du Code de la Sécurité sociale, elles proposent des garanties en complément des prestations de la Sécurité sociale qui prennent la forme :
- d’indemnités journalières en cas d’incapacité de travail ;
- de rentes en cas d’invalidité ;
- de capitaux décès et de rentes pour les conjoints survivants et l’éducation des enfants ;
- de remboursements de frais de soins en santé ;
- de rentes en cas de dépendance ou de retraite.
En raison de leur caractère non lucratif, les institutions de prévoyance n’ont pas d’actionnaire à rémunérer et peuvent ainsi consacrer leurs excédents à l’amélioration de leurs prestations et services, au développement de nouvelles garanties, au renforcement de leur solidité financière et à leur action sociale.
L
Labellisation
Procédure propre à la participation financière de l’employeur territorial à la protection sociale complémentaire santé et prévoyance des agents. Spécifique à la fonction publique territoriale, la labellisation permet une contribution à un contrat ou un règlement librement choisi par l’agent, "labellisé" par un organisme agréé au niveau national.
M
Mésothérapie
Technique de traitement local, parfois considérée comme une médecine douce, consistant à injecter dans le derme, avec un appareil muni de plusieurs aiguilles, des doses minimes de médicaments.
Source : Larousse.fr
Maintien de salaire
La garantie maintien de salaire permet, grâce à des indemnités journalières, de conserver jusqu’à 95 % de sa rémunération en cas d’arrêt de travail prolongé au-delà de trois mois cumulés au cours des 12 derniers mois, ou de compléter la pension versée en cas de retraite anticipée pour invalidité.
Mutuelle
Organismes à but non lucratif, les mutuelles régies par le Code de la mutualité proposent des garanties complémentaires santé, prévoyance, retraite, moyennant une cotisation. Leurs bénéfices ne sont pas partagés entre des actionnaires mais affectés à l’amélioration de leurs prestations et services, au développement de nouvelles garanties, au renforcement de leur solidité financière et à leur action sociale. Elles fonctionnent sur le principe de l’entraide et de la solidarité. A distinguer des mutuelles régies par le Code des assurances.
O
Organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM)
Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, de tout ou partie des frais de santé en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les entreprises d’assurance, ces dernières étant soumises au respect du Code des assurances.
Ostéopathie
Méthode thérapeutique manuelle utilisant des techniques de manipulations vertébrales ou musculaires.
Source : Larousse.fr
P
Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés consiste à confier au médecin traitant la coordination des soins pour son suivi médical. Le parcours de soins garantit une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Pour en bénéficier, il faut choisir et déclarer un médecin traitant, sauf si on a moins de 16 ans.
Prévention
Ensemble de mesures destinées à éviter certains risques. Dans le domaine de la santé au travail, la prévention permet de lutter contre les situations professionnelles difficiles à l’origine de problèmes de santé et d’arrêts de travail.
R
Reste à charge
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de la Sécurité sociale. L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.
Régime obligatoire
Le système français d’assurance maladie se divise en plusieurs régimes différents, qui ont tous la particularité d’être obligatoires pour les catégories de population auxquelles ils sont destinés, afin de garantir pour tous un accès minimal aux soins de santé.
Ainsi, un salarié du secteur privé est tenu en principe de cotiser pour le régime général, tandis qu'un agriculteur doit obligatoirement s'affilier au régime agricole et ne peut en choisir un autre, la seule liberté se situant dans le choix (ou pas) d'une complémentaire santé.
S
Secteur 1 / secteur 2
En France, une convention médicale régit les relations entre la Sécurité sociale et une branche de professionnels médicaux libéraux. Elle fixe les tarifs qui doivent être pratiqués par les médecins selon ces filières. Ces tarifs et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1, secteur 2). Lorsque le médecin a adhéré à une convention, il doit pratiquer les tarifs définis par l’Assurance maladie. Il peut être classé par la Sécurité sociale dans l’un des deux secteurs.
Le secteur 1 regroupe les médecins qui appliquent le tarif conventionnel, c’est-à-dire le tarif fixé par la Sécurité sociale. Le secteur 2, ou secteur conventionné à honoraires libres, regroupe les médecins autorisés à appliquer des honoraires libres et pouvant pratiquer des dépassements d’honoraires "avec tact et mesure". Non pris en charge par la Sécurité sociale, ces dépassements peuvent l’être par la complémentaire santé selon les garanties de son contrat.
Sécurité sociale
La Sécurité sociale fournit la couverture de base des risques "maladie / maternité / invalidité / décès", "accidents du travail / maladies professionnelles", "vieillesse" et "famille". Elle est composée de différents régimes regroupant les assurés sociaux selon leur activité professionnelle dont les principaux sont :
• le régime général : concerne la plupart des salariés, les étudiants, les bénéficiaires de certaines prestations et les simples résidents ;
• les régimes spéciaux : couvrent les salariés qui ne sont pas dans le régime général (fonctionnaires, agents de la SNCF, d’EDF-GDF...) ;
• les régimes des non salariés non agricoles : couvrent séparément les artisans, les commerçants ou industriels et les professions libérales pour l’assurance vieillesse, le risque "maladie" faisant l’objet d’une gestion commune ;
• le régime agricole : assure la protection sociale des exploitants et des salariés agricoles. Seul régime de sécurité sociale à ne pas dépendre du ministère chargé des Affaires sociales, mais du ministère de l’Agriculture.
T
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire à sa base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Le taux de remboursement varie selon la prestation, le produit, le statut de l’assuré ou le respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale, et s'applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
• la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle),
• l'acte ou le traitement,
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Tiers payant (TP)
Système de paiement permettant à l’assuré de ne pas faire d’avance de frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire.